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                        《延安市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法(試行)》
                        來源:市政府電子政府服務中心 發布時間:2022-07-20 00:00
                        訪談主題:《延安市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法(試行)》
                        訪談時間:2022-07-20
                        訪談嘉賓: 楊樹棟 黨組書記、局長
                        摘  要:市醫保局黨組書記、局長楊樹棟對《延安市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施辦法(試行)》進行政策解讀
                        相關文件:
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                        主持人:各位網民朋友們大家好,這里是延安市政府門戶網站在線訪談節目。我們邀請到的訪談嘉賓是市醫療保障局黨組書記、局長楊樹棟同志。近日,市政府辦公室印發了《延安市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施辦法(試行)》,提出了我市建立健全職工醫保門診共濟保障機制的具體舉措。職工醫保門診共濟保障機制對參保職工就醫報銷有何影響?對我市的醫療保障體系建設起到什么作用?讓我們一起來了解。

                        現在,請楊局長介紹一下我市建立門診共濟保障機制的背景和依據?

                        楊樹棟:2021年4月,國務院辦公廳印發了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號),2022年1月,省政府辦公廳印發了《陜西省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》(陜政辦發〔2022〕2號),加上我市出臺的文件,標志著職工醫保門診共濟保障制度正式在我市建立,職工醫保制度正式步入共濟保障階段。

                        建立職工醫保門診共濟保障制度不僅僅是順應國家、省上的改革措施,也是我市職工醫保制度運行發展的必然要求,我市職工醫保制度從1999年開始建立、2010年實現市級統籌,實行的是統賬結合的保障模式,“統”即統籌基金,“賬”為個人賬戶,統籌基金保障住院和門診大病、慢特病,個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。也就是說,按照原有保障模式,職工普通門診費用是不能報銷的,只能使用個人賬戶報銷,隨著經濟社會發展,個人賬戶的局限性也逐步凸顯,由于個人賬戶是以參保職工個人積累的,所以健康狀況不同的人群個人賬戶積累差距很大,老年人、有病的人群不夠花,年輕人、沒病的人群花不了。根據統計數據,截止2021年底全市職工醫保個人賬戶的累計結余超過了18億元,也印證了個人賬戶保障功能的局限性。職工醫保門診共濟改革是醫療保障制度史上的一次重大改革,這次改革的核心就是從原來門診醫療費用的個人積累式保障模式向基金共濟式保障模式的轉變,是符合當前醫療保障制度發展進程的。

                        主持人:看來實行職工醫保門診共濟是十分有必要的,那我們本次職工醫保門診共濟改革的主要有哪些措施呢?

                        楊樹棟:根據我市出臺的《實施辦法(試行)》,我們本次職工醫保門診共濟改革的主要措施一是要改革職工醫保個人賬戶的計入方法,二是進一步規范個人賬戶的使用范圍,三是將職工普通門診費用納入統籌基金報銷范圍,后面還將分別詳細介紹。

                        主持人:我們注意到文件題目中提到的“共濟”兩個字,請楊局長講解一下職工醫保門診共濟保障中的“共濟”指的是什么?

                        楊樹棟:職工醫保基金分兩大塊:一是統籌基金,也就是基金“大池子”,二是個人賬戶,是劃撥給參保人員個人使用的,通俗的說,統籌基金是“誰生病,誰使用”,個人賬戶是“我生病,我使用”。門診“共濟”包含兩層含義,一個全體參保人員之間的“大共濟”,一個是特定家庭成員之間的“小共濟”。“大共濟”是在職工醫保制度框架下改革個人賬戶建立門診統籌,在全體參保人員之間實行共濟,職工普通門診報銷從無到有,在不增加單位和個人繳費的前提下實現制度改革,提升參保人員門診就醫報銷保障水平,減輕個人門診醫療費用負擔,減少“小病大治”帶來的醫保基金與醫療資源浪費。“小共濟”是指個人賬戶允許在特定家庭成員之間共享,綁定授權后職工個人賬戶資金可以為配偶、子女、父母等家庭成員支付醫藥費、繳納醫保費,盤活個人賬戶結余資金,充分發揮個人賬戶功能。

                        主持人:楊局長,相信很多職工都和我一樣,比較關心作為一個參加職工醫保的個人,我的個人賬戶會有什么變化呢?

                        楊樹棟:個人賬戶的劃撥方面,改革了個人賬戶的計入辦法,在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶,也就是按照本人繳費基數的2%計入個人賬戶,單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金;退休人員因為個人不繳費,個人賬戶由統籌基金按定額劃入,額度是按照改革當年基本養老金平均水平的2.8%;個人賬戶的使用方面,也是適當拓寬了個人賬戶的使用范圍,允許特定家庭成員(子女、配偶和父母)相互共濟使用個人賬戶,可以用于支付政策范圍內個人負擔的醫藥費,本人及家庭成員參加基本醫療保險的個人繳費,家庭成員在定點零售藥店購買醫療器械、藥品、醫療耗材等;還明確了個人賬戶不予支付的范圍,個人賬戶不能用于公共衛生費用、體育健身、養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

                        主持人:從您剛才的介紹來看,改革后職工個人賬戶較之前會有所減少,會影響參保職工的醫保待遇嗎?

                        楊樹棟:從個人賬戶的劃撥比例來看,在職、退休人員的個人賬戶劃撥比例分別降低了1-1.7各百分點不等,確實有所減少,但并不意味著個人的保障會損失,而是放到了統籌基金共濟保障的“大池子”里,形成了新的普通門診統籌報銷保障機制,我市的普通門診統籌年度報銷限額達到了在職人員1500元,退休人員2500元,對于患病需要門診報銷的參保職工而言,待遇反而是有所提高的。

                        主持人:我了解到國家和省上規定各地的門診統籌報銷待遇是自行確定的,那么我市的普通門診統籌報銷待遇是如何確定的?

                        楊樹棟:我市職工醫保門診統籌報銷不設起付線,在職職工普通門診支付比例為一級醫療機構70%、二級醫療機構60%、三級醫療機構50%,退休人員支付比例按醫療機構級別相應提高10個百分點。報銷待遇標準的確定經過詳細的測算,按照職工醫保個人賬戶劃撥比例的調整,測算出參保職工個人賬戶劃撥人均將減少1000元左右,根據歷年門診就醫率、定點零售藥店個人賬戶支付情況等,測算出基金安全運行的支出額度。對比全省其他統籌區,我市的職工醫保門診共濟待遇標準可以說是高位起步。

                        主持人:參保職工還可以享受門診慢特病等待遇,新增的普通門診統籌保障和其他門診保障機制是如何銜接的?

                        楊樹棟:普通門診統籌是將門診多發病、常見病納入職工醫保統籌基金報銷,是不限制病種、無需鑒定的,門診慢特病、門診大病是對規定的病種、經鑒定后納入報銷范圍,新增的普通門診統籌待遇并不影響原有的門診慢特病、門診大病保障待遇,一個參保年度內均可以享受。建立普通門診統籌后,將會形成職工醫保個人賬戶-普通門診-門診慢特病-門診大病-住院的全流程待遇保障體系。近期,我們還將根據省上的統一規定,進一步完善我市門診慢特病保障政策,規范病種設置,適當提高待遇,簡化鑒定流程,可以說職工醫保門診保障機制將更加完善,保障范圍更加全面。

                        主持人:家庭共濟就是說參保職工的醫保可以給家里人用嗎?具體要怎么使用?

                        楊樹棟:我們本次說的家庭共濟是對個人賬戶而言,不是指統籌共濟的“大池子”。個人賬戶實行家庭共濟,把職工個人賬戶的使用范圍拓展了:原來只能本人用,現在配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫時發生的個人負擔的醫藥費用,可以由個人賬戶支付;在定點藥店購藥的,原來也是規定只能本人用,現在在定點藥店購藥、購買醫療器械、購買醫用耗材,都可以用家庭成員職工醫保個人賬戶支付;還可以用于本人及配偶、父母、子女參加基本醫療保險的個人繳費。

                        主持人:建立門診共濟保障機制對老年人有沒有傾斜保障措施?

                        楊樹棟:國家和省上提出在提升門診保障水平,健全門診保障機制時,普通門診統籌保障水平以50%起步,明確要求各地在此基礎上對退休人員再給予傾斜。我市制定的普通門診統籌報銷標準是退休人員在各級醫療機構的報銷比例均較在職人員提高10個百分點,報銷比例最高達到了80%,年度支付限額較在職人員高1000元。這次健全門診保障機制,也專門提出了要進一步增加門診慢特病的病種,老年人受益程度會更大,受益面更廣,這是針對參加了職工醫保的老年人說的。沒有參加職工醫保的老年人,也可以關聯綁定后使用參加了職工醫保的子女的個人賬戶。

                        主持人:有些在我市參保的人員退休后會到其他地方長期居住,這種情況普通門診統籌能報銷嗎?

                        楊樹棟:這些情況都在我們的制度設計之內,退休異地安置、長期駐外人員和按規定轉診異地就醫的職工,可在備案后到市外定點醫療機構普通門診就醫,個人負擔部分由個人現金或個人賬戶支付,統籌基金支付部分直接按照異地結算有關規定結算;如果在異地沒有實現聯網直接結算的,就需要個人先行墊付,持相關憑證、發票、病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理報銷結算。

                        主持人:從您的解讀來看,醫保部門對實施職工醫保門診共濟保障充滿了信心,那么您預期會取得怎樣的效果?

                        楊樹棟:實行職工醫保門診共濟保障是大勢所趨,原來劃入個人賬戶的基金減少部分并入了統籌基金,根據測算,我市的職工醫保統籌基金年收入將增加3億元左右,統籌基金的共濟保障能力更加充足,醫保基金結構更加合理;將普通門診納入統籌基金報銷范圍,參保職工的門診費用負擔將會進一步減輕;同時,建立門診共濟保障制度,提高個人賬戶使用效能,對健全和完善我市的醫療保障體系也是意義重大,總的來說,我們有信心也有決心推動職工醫保門診共濟改革取得預期效果。

                        主持人:醫保部門對職工醫保門診共濟保障制度的實行還將作哪些工作?

                        楊樹棟:市醫保局將按照《實施辦法》有關要求,一是做好各項前期準備,尤其是改革前后的政策銜接,調整醫保信息系統配置,加強工作人員培訓,提升經辦服務水平。二是開展多種形式的政策宣傳,努力提升知曉率和滿意度,確保改革政策落地取得實效。三是加強對定點醫藥機構醫療行為和醫療費用的監管,嚴厲打擊各類欺詐騙保行為,確保醫保基金安全高效、合理使用。

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